INVENTARIO O TREST DE
EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y SENSIBILIDAD
El Inventario de Exposición y
Sensibilidad Ambiental (EESI) es un instrumento clínico desarrollado
originalmente para la investigación en poblaciones químicamente sensibles en
las cuales el SQM comenzó después de una exposición bien definida, por ejemplo,
a un pesticida o al aire en un edificio enfermo (Miller y Mitzel 1995) . Este
instrumento se ha utilizado posteriormente para evaluar a veteranos de la
Guerra del Golfo (Miller 1994b; 1996b; 1996c) e implantar pacientes y otros
(Gammage et al. 1996).
El EESI proporciona a los médicos
una visión general rápida y amplia de las sensibilidades químicas, alimentarias
y farmacológicas de sus pacientes y les ayuda a evaluar qué tan severos sienten
los pacientes sus síntomas, tanto antes como después de un evento de exposición
Si no hay antecedentes de un inicio En este caso, el médico puede optar por que
el paciente complete solo la sección "antes" de cada pregunta.
Los médicos también pueden
encontrar útil que los pacientes registren sus síntomas particulares en los
márgenes junto a las preguntas 18-27 y 33-57. Esto acelerará la toma de
historia. El EESI se puede volver a administrar a intervalos para ayudar a
evaluar cualquier cambio en la gravedad de los síntomas a lo largo del tiempo o
después de una intervención particular.
Incrustado en el cuestionario *
hay cinco escalas:
1. La escala de síntomas de EESI
(QIS-Q.27). Los encuestados califican en una escala de 0 a 10 la gravedad de
sus síntomas en diez categorías: musculoesqueléticas; vía aérea / membrana
mucosa; relacionado
con el corazón; gastrointestinal; cognitivo;
afectivo; neuromuscular; relacionado con la cabeza; piel; y genitourinario.
Puntuación máxima posible = 100.
2. Una escala de sensibilidad a
los inhalantes químicos (Q33-Q.42). Los encuestados califican (0 a 10) la
gravedad de sus síntomas en respuesta a diez inhalantes químicos comunes:
escape de motores diesel / gas; humo de tabaco; insecticida; vapores de
gasolina; pintura o diluyente de pintura; productos de limpieza; fragancias
alquitrán fresco; esmalte de uñas / removedor o laca para el cabello; y olores
(desgasificación) de muebles nuevos.
Puntuación máxima posible = 100.
3. Una escala de sensibilidad "Otro" (Q44-Q53). Tasa de encuestados
(0 a 10)
la gravedad de sus síntomas cuando se exponen a alimentos, drogas, alcohol,
cafeína, contaminantes de la piel y alérgenos clásicos, así como la gravedad de
los síntomas de abstinencia asociados con la cafeína o una pequeña cantidad de
alcohol.
Puntuación máxima posible = 100.
4. Una escala de enmascaramiento
(Q58-Q67). Los encuestados indican si habitualmente están expuestos al humo de
tabaco, cafeína, fragancias u otras sustancias que pueden reducir su
conocimiento de las posibles relaciones entre sus síntomas y exposiciones
particulares. Puntuación máxima posible = 10.
5. Una escala de impacto en la
vida (Q68-Q77). Los encuestados califican (0 a 10) el grado en que sus
sensibilidades han impactado diez aspectos de la vida diaria:
Dieta; capacidad de trabajar o ir
a la escuela; muebles para el hogar; ropa; viajar / conducir; elección de
productos para el cuidado personal; actividades sociales; obbies /
recreacional; relaciones familiares; y capacidad de limpiar / mantener el
hogar.
Puntuación máxima posible = 100.
NOMBRE:
_______________________
FECHA:
________________
EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y SENSIBILIDAD INVENTARIO (EESI)
(EVENTO PRE / POST EXPOSICIÓN)
Q1 Fecha de nacimiento: Dia _____ mes _____ año ______
Q3 Sexo
(rodear con
circulo) 1. Masculino
2. Femenino
Q3 Etnicidad
(rodear con
circulo) 1. hispano
2. Blanco no hispano
3. negro
4. Otros
Q4 Educación (rodear con circulo) nivel educativo alcanzado): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Escuela primaria Escuela secundaria
13 14 15 16 17 18 19 20 o más
Universidad Postgrado
Sobre su exposición
Q5 Ha indicado que se enfermó después de una
exposición particular o una serie de exposiciones
con límite de tiempo.¿Cuándo ocurrieron o
comenzaron sus exposiciones? _____ ______
Mes año
exposición particular o una serie de exposiciones
con límite de tiempo.¿Cuándo ocurrieron o
comenzaron sus exposiciones? _____ ______
Mes año
Q 6 ¿Experimentó
algún síntoma en el momento
en que estuvo expuesto o dentro de las primeras
24 horas después de su (s) exposición (es)? (rodear con circulo) 1 Si 2 No
3 No se
en que estuvo expuesto o dentro de las primeras
24 horas después de su (s) exposición (es)? (rodear con circulo) 1 Si 2 No
3 No se
Describa a continuación
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Q7 Describa dónde y cómo ocurrió la exposición. Incluya
los nombres de cualquier producto
químico o producto al que haya estado
expuesto. Sé tan específico como puedas.
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Q 8 ¿Sigues expuesto a alguno de
estos
1
Si
productos químicos o productos? (rodear con circulo)
2. No
3. No Sé
Sobre su Salud / Capacidad de Trabajo
Q9 Califique cada uno de los siguientes item en una
escala 0 -10 (rodear
con circulo):
muy pobre excelente
Su estado de salud desde laexposición (s): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
muy pobre excelente
Q9b Su nivel de energía promedio
antes de la exposición (s): 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
Su nivel de energía promedio muy pobre excelente
Desde la exposición (s): 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
Q9c Su nivel promedio de dolor corporal muy pobre excelente
antes de la (s) exposición (es): 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
Su nivel promedio de dolor corporal. muy pobre excelente
desde la (s) exposición (es): 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
Q9d Su calidad de vida antes del muy pobre excelente
exposuro (s): 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
Su calidad de vida desde muy pobre excelente
la (s) exposición (es) 0 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
muy pobre excelente
muy pobre excelente
Q10 Justo antes de la (s) exposición (es),
estabas empleado? (circule uno) 1. Sí
2. No
Q11 ¿Pudo trabajar físicamente? al menos 40 horas
a la semana antes de exposición 1. Sí
2. No
3. No se
a la semana antes de exposición 1. Sí
2. No
3. No se
Q12 ¿Tiene empleo actualmente? (circule uno) 1. Si
2. No
2. No
Q13
¿Eres físicamente capaz de trabajar
1.
Sí
al menos 40 horas por semana ahora? 2.No
3. Sí, pero ya no
3. Sí, pero ya no
puedo hacer un
trabajo que sea
físicamente exigente
4. No, sé
trabajo que sea
físicamente exigente
4. No, sé
Q14 Ha afectado su enfermedad
tu
habilidad para trabajar? (circule
uno)
1. Sí
2. No
- pase a Q16
3. No sé: salte a Q16
Q15
Cómo ha afectado su enfermedad
tu habilidad para trabajar?
1. No puedo trabajar en absoluto
2. No puedo trabajar tantasb horas com.antes
3. Cambié trabajos u ocupaciones por mi salud
4. Renuncié o me pidieron que dejará
un trabajo porque mi salud
estaba afectando mihabilidad
para trabajar
5. Mi horario o tareas en el trabajo han
cambiado para adaptarse a mis
problemas de salud.problemas.
Q16 Desde la exposición (•). cuántos tu habilidad para trabajar?
1. No puedo trabajar en absoluto
2. No puedo trabajar tantasb horas com.antes
3. Cambié trabajos u ocupaciones por mi salud
4. Renuncié o me pidieron que dejará
un trabajo porque mi salud
estaba afectando mihabilidad
para trabajar
5. Mi horario o tareas en el trabajo han
cambiado para adaptarse a mis
problemas de salud.problemas.
doctores has visto par las condiciones
que siente, pueden ser relacionado
con su (s) exposición
(es)? _____(número de doctores visto)
Q17 Desde la exposición (•). cuántosveces
has ido a una emergenciahabitación o ha
sido hospitalizado porcondiciones que
siente pueden estar relacionadasa su exposición (s)? _____ (El número total de visitasa la
sala de emergencias y
hospitalizaciones)
has ido a una emergenciahabitación o ha
sido hospitalizado porcondiciones que
siente pueden estar relacionadasa su exposición (s)? _____ (El número total de visitasa la
sala de emergencias y
hospitalizaciones)
Síntomas
Las siguientes preguntas se refieren a los síntomas que
puede haber experimentado comúnmente antes o después de la (s) exposición (es).
Califique la gravedad de sus síntomas en una escala de 0 a 10: 0 = no es en
absoluto un problema; 5 = síntomas moderados;10 = síntomas incapacitantes.
0 = no es un
problema
5 = síntomas moderados
10=síntomas incapacitantes
5 = síntomas moderados
10=síntomas incapacitantes
Q18 Problemas con sus músculos o articulaciones,
como dolor, dolor, calambres, rigidez. o debilidad?
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde el axpooure (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
Q19 Problemas
con quemaduras o irritación de sus
ojos o problemas con su vía aérea o respiración,
como sentir falta de aliento, tos o tener mucha
mucosidad drenaje postnasal,o infecciones respiratorias?
Antes de la
exposición (•): (rodear con circulo) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ojos o problemas con su vía aérea o respiración,
como sentir falta de aliento, tos o tener mucha
mucosidad drenaje postnasal,o infecciones respiratorias?
Desde la exposición
(•): (rodear con circulo) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q20
Problemas con su corazón o pecho,como
una
frecuenciacardíaca rápida o irregular,latidos omitidos,
tu
corazón late con fuerza,o molestias en el pecho?
Antes de la exposición (1): (rodear con circulo) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q21 ¿Problemas con el estómago otracto digestivo,como abdominal dolor o calambres, hinchazón
abdominal ohinchazón,
náuseas, diarrea o
estreñimiento?
Antes de la exposición Iha (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde Exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
estreñimiento?
Antes de la exposición Iha (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde Exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q22 Problemas
con tu capacidad de pensar,
como dificultad para concentrarse o
recordando cosas, sintiéndome espacial,
o tiene problemas para tomardecisiones? Antes de la (s) erpostura (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
recordando cosas, sintiéndome espacial,
o tiene problemas para tomardecisiones? Antes de la (s) erpostura (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q23 Problemas
con su estado deánimo, como
sentirse tenso o nervioso, irritable, deprimido,
tener episodios de llanto o ira o pérdida
demotivación para hacer cosas, que solían interesarte?
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sentirse tenso o nervioso, irritable, deprimido,
tener episodios de llanto o ira o pérdida
demotivación para hacer cosas, que solían interesarte?
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q24 Problemas con su saldo o
coordinación, con entumecimiento o
hormigueo en las extremidades o
con enfocando tus ojos?
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
coordinación, con entumecimiento o
hormigueo en las extremidades o
con enfocando tus ojos?
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q25 Problemas
con la cabeza, como
dolores de cabeza, o una sensación de
presión o¿calma en tu encaje o cabeza? (rodear con circulo)
Antes de la exposición (s): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dolores de cabeza, o una sensación de
presión o¿calma en tu encaje o cabeza? (rodear con circulo)
Antes de la exposición (s): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q26
Problemas con la piel, como unsarpullido, urticaria o piel seca?
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo)
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q27 Problemas con su tracto urinario o
genitales, como dolor pélvico o
micción frecuente o urgente? (para
mujeres: o molestias u otros
problemas con tu menstrual
períodos?)
Antes de la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q28 ¿Te consideras sensible a productos químicos
cotidianos como los de de limpieza para el hogar,
pinturas, perfumes, jabones, aerosoles de jardín o
¿ese tipo de cosas? (un círculo) 1. Si
2. No
3. No losé + ir al 30
cotidianos como los de de limpieza para el hogar,
pinturas, perfumes, jabones, aerosoles de jardín o
¿ese tipo de cosas? (un círculo) 1. Si
2. No
3. No losé + ir al 30
Q29 Cuando está expuesto a productos químicos,
¿qué tipo de síntomas experimenta habitualmente?
(encierra en un círculo lo que proceda)
1. Dolores de cabeza o presiónen en la cabeza / seno 2. Mareos o sensación de cansancio
3. Problemas respiratorios
4. Quemaduras en los ojos, nariz y / o vía aérea
. 5. Malestar estomacal, náuseas o vómitos
6. Fatiga o waa general
7. Dificultades de concentración o confusión.
8. Problemas con tu visión como mirar tus ojos
9. Dolor muscular o articular.
10. Corazón latiendo o latiendo irregularmente
11 Sentirse irritable, simplemente. o nervioso
12. Sentirse deprimido
13. Problemas de coordinación.
14. Problemas del habla
15. Erupción cutánea o urticaria
16. Necesidad repentina de orinar o defecar
17. Otro
18. Otro
¿qué tipo de síntomas experimenta habitualmente?
(encierra en un círculo lo que proceda)
1. Dolores de cabeza o presiónen en la cabeza / seno 2. Mareos o sensación de cansancio
3. Problemas respiratorios
4. Quemaduras en los ojos, nariz y / o vía aérea
. 5. Malestar estomacal, náuseas o vómitos
6. Fatiga o waa general
7. Dificultades de concentración o confusión.
8. Problemas con tu visión como mirar tus ojos
9. Dolor muscular o articular.
10. Corazón latiendo o latiendo irregularmente
11 Sentirse irritable, simplemente. o nervioso
12. Sentirse deprimido
13. Problemas de coordinación.
14. Problemas del habla
15. Erupción cutánea o urticaria
16. Necesidad repentina de orinar o defecar
17. Otro
18. Otro
Q30 Antes de
la exposición (a),te
consideraste
a ti mismo especialmente sensible a productos
químicos cotidianos como los de la casa productos
de limpieza, pinturasperfumes, jabones, erosoles de jardineria,
o cosas como ¿esas? (un círculo)
1. Sí
2. No._. subir a 033
3. No sabe - + salte a 033
a ti mismo especialmente sensible a productos
químicos cotidianos como los de la casa productos
de limpieza, pinturasperfumes, jabones, erosoles de jardineria,
o cosas como ¿esas? (un círculo)
1. Sí
2. No._. subir a 033
3. No sabe - + salte a 033
Q31 ¿Cuántos
años tenía cuando usted notó por
primera vez su sensibilidad a lo cotidiano productos
químicos? (un círculo) 1. Edad ____ (aproximada)
2. No + salte a Q33
3. No sé + salte a Q33
primera vez su sensibilidad a lo cotidiano productos
químicos? (un círculo) 1. Edad ____ (aproximada)
2. No + salte a Q33
3. No sé + salte a Q33
Q32 ¿Hubo algo eso sucedió
cuandot enía esa
edad que usted sentir causado esto ¿sensibilidad?
(un círculo) 1.Sí - ¿Qué? ________
2. No
3. No recuerde ningún
evento específico
edad que usted sentir causado esto ¿sensibilidad?
(un círculo) 1.Sí - ¿Qué? ________
2. No
3. No recuerde ningún
evento específico
Exposiciones
Los siguientes ítems
preguntan sobre diversos olores o exposiciones químicas. Indique si estas
sustancias lo enfermarían o no. Por enfermo queremos decir que le dará dolor de
cabeza, tendrá dificultades para pensar, se sentirá débil, tendrá problemas
para respirar, tendrá malestar estomacal, se sentirá mareado o algo así. Para
cualquier sustancia que lo haga sentir enfermo, en una escala de 0 a 10
califique la gravedad de sus síntomas con esa sustancia tanto antes como
después de que la (s) exposición (s) que siente causó sus sensibilidades
químicas.
0 = no es un
problema
5 = síntomas moderados
l 0 = síntomas incapacitantes
5 = síntomas moderados
l 0 = síntomas incapacitantes
Q33 Diesel o escapes del motor de gas
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q34 Humo de tabaco
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q 35 insecticida
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q36 gasolina, por ejemplo,
en la estación de
servicio mientras se llena el tanque de gasolina
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
servicio mientras se llena el tanque de gasolina
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q37 Pintura o diluyente
de pintura
Antes de la (s) exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la (s) exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q38 productos de limpieza, como desinfectantes,
cloro, baño limpiadores o limpiadores de pisos
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cloro, baño limpiadores o limpiadores de pisos
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q39 ciertos perfumes. ambientadores
u otros fragancia•
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
u otros fragancia•
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q40 alquitrán o asfalto fresco (rodear
con circulo)
Antes de la exposición (•): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (•): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q41 Esmalte
de uñas, quitaesmalte o laca
para el cabello
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
para el cabello
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q42 nuevos muebles, como alfombras nuevas,
una nueva cortina de ducha de plástico, o
el interior de un auto nuevo
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
una nueva cortina de ducha de plástico, o
el interior de un auto nuevo
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q43 Olvidando dónde estás o volviéndote
confundido mientras conduce
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
confundido mientras conduce
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q44 agua clorada
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q45 Alimentos particulares, como dulces, pizza,
leche, alimentos grasos, carnes, barbacoa,
cebollas, ajo, comidas picantes o comida
con aditivos como MSG (glutamato monosódico)
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
leche, alimentos grasos, carnes, barbacoa,
cebollas, ajo, comidas picantes o comida
con aditivos como MSG (glutamato monosódico)
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q46 antojos inusuales o comer cualquier
alimento como Aunque estuviste confundido
con ellos; o me siento mal si me pierdo una comida
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición de Iha: (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
alimento como Aunque estuviste confundido
con ellos; o me siento mal si me pierdo una comida
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición de Iha: (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q147 sentirse enfermo después de las comidas
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q48 cafeína, como café, té, refrescos de cola,
refrescos que contienen cafeína (como BigRojo,
Dr. Pepper, Mountain Dew, Snapple) o chocolate
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición {s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
refrescos que contienen cafeína (como BigRojo,
Dr. Pepper, Mountain Dew, Snapple) o chocolate
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición {s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q49 se siente mal si bebe o come menos de
lo que cantidad habitual de café, té, cafeína
refresco o chocolate, o lo pierdo por completo
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
lo que cantidad habitual de café, té, cafeína
refresco o chocolate, o lo pierdo por completo
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q50 bebidas alcohólicas en pequeñas cantidades.
como una cerveza o una copa de vino
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): ((rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
como una cerveza o una copa de vino
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): ((rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q51 telas, joyas de metal, cremas, cosméticos, u
otros artículos que tocan tu piel
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
otros artículos que tocan tu piel
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q52 no puede tolerar o tener reacciones
adversas o alérgicas a cualquier droga o
medicamento (comoantibióticos, anestésicos,
analgésicos,tinte de contraste de rayos x.
vacunas o píldoras anticonceptivas), o a un
implante, prótesis, material dental,
anticonceptivo producto químico o
dispositivo, u otro médico, material o
procedimiento quirúrgico o dental
adversas o alérgicas a cualquier droga o
medicamento (comoantibióticos, anestésicos,
analgésicos,tinte de contraste de rayos x.
vacunas o píldoras anticonceptivas), o a un
implante, prótesis, material dental,
anticonceptivo producto químico o
dispositivo, u otro médico, material o
procedimiento quirúrgico o dental
Antes de la (s) exposición (es) de Ille: (rodear con
circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición {s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición {s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q53 problemas con cualquier alergia
clásica reacciones (asma, síntomas
nasales, urticaria, ansphylaxls o eczema)
cuando expuesto a alérgenos como:
árbol, hierba o polen de malezas,
dusl, moho, animal caspa, picaduras de
insectos, alimentos particulares
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
clásica reacciones (asma, síntomas
nasales, urticaria, ansphylaxls o eczema)
cuando expuesto a alérgenos como:
árbol, hierba o polen de malezas,
dusl, moho, animal caspa, picaduras de
insectos, alimentos particulares
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q54 Sensibilidad a luz brillante
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q55 Sensibilidad al ruido
Antes de la exposición (•): (rodear con
circulo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SOLO PARA USUARIOS DE TABACO:
Q56 sentirse enfermo cuando fuma
o se sumerge más tabaco de lo habitual
o si usa un marca más fuerte de tabaco
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
o se sumerge más tabaco de lo habitual
o si usa un marca más fuerte de tabaco
Antes de la exposición (s): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q57 se siente mal si pierde un cigarrillo o
tratar depara dejar de fumar (o sumergirse)
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tratar depara dejar de fumar (o sumergirse)
Antes de la exposición (•): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desde la (s) exposición (es): (rodear con circulo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Enmascaramiento
En
promedio, ¿cuánto de lo siguiente usa en un día o semana normal?
Q58 Tabaco: (se aplica clrola a): cigarrillos
puros, pipas o tabaco de mascar ______ / dia _______ / semana
Q59 Alcohol: (rodear
con circulo todo lo
que corresponda) Bebidas alcohólicas,
latas de cerveza. copas de vino, o
tragos de licor (total) ______ / dia _______ / semana
que corresponda) Bebidas alcohólicas,
latas de cerveza. copas de vino, o
tragos de licor (total) ______ / dia _______ / semana
Q60 cafeína: (rodear
con circulo todo lo
que corresponda) total, de tazas, latas
y bebidas que contienen cafeína
(incluyendo café regular, té regular o
refrescosb que contienen cafeína,
como bebidas de cola, o tés aromatizados
con sabores: ______ / dia _______ / semana
que corresponda) total, de tazas, latas
y bebidas que contienen cafeína
(incluyendo café regular, té regular o
refrescosb que contienen cafeína,
como bebidas de cola, o tés aromatizados
con sabores: ______ / dia _______ / semana
Q61 ¿Usualmente? (una vez a la semana
o más) usa perfume, aftershave, laca
para el cabello. u otro productos
perfumados para el cuidado personal? 1.Sí
2.No
3. No sé
o más) usa perfume, aftershave, laca
para el cabello. u otro productos
perfumados para el cuidado personal? 1.Sí
2.No
3. No sé
Q62 Tiene su casa o su lugar de
trabajo sido rociado! o Insectos o
fumigado en ¿el año pasado? 1. Sí
2. No
3. No se
trabajo sido rociado! o Insectos o
fumigado en ¿el año pasado? 1. Sí
2. No
3. No se
¿Q 63 ¿En su trabajo o pasatiempo
actual, está expuesto habitualmente
(una vez a la semana o más) a cualquier
químico, fumar, o humos? 1. Si
2. No
3.No sé
actual, está expuesto habitualmente
(una vez a la semana o más) a cualquier
químico, fumar, o humos? 1. Si
2. No
3.No sé
Q64 Además de los tuyos, ¿alguien
rutinariamente fumar dentro de tu casa? 1. Sí
2.No
3. No se
rutinariamente fumar dentro de tu casa? 1. Sí
2.No
3. No se
Q65 ¿Se utiliza una estufa de gas o
propano para cocinando en tu casa? 1. Sí
2.No
3. No se
propano para cocinando en tu casa? 1. Sí
2.No
3. No se
Q66 Es un suavizante de telas escaso
(hojas líquidas o de secado) ¿Se utiliza
habitualmente para lavar su ropa o ropa
de cama? 1. Sí
2.No
3. No se
(hojas líquidas o de secado) ¿Se utiliza
habitualmente para lavar su ropa o ropa
de cama? 1. Sí
2.No
3. No se
Q67 ¿Usualmente (una vez a la semana
o más)? a menudo) tome cualquiera
de los siguientes esteroides, pastillas,
como la prednisona; analgésicos
requiriendo una receta; medicamentos
para depresión, ansiedad o trastornos
del estado de ánimo; medicamentos
para dormir; o recreativo o drogas callejeras? 1.Sí
2.No
3. No sé
o más)? a menudo) tome cualquiera
de los siguientes esteroides, pastillas,
como la prednisona; analgésicos
requiriendo una receta; medicamentos
para depresión, ansiedad o trastornos
del estado de ánimo; medicamentos
para dormir; o recreativo o drogas callejeras? 1.Sí
2.No
3. No sé
Impacto de las sensibilidades
Si eres sensible a ciertos productos químicos o alimentos, en una escala de 0-10 califica el grado en que tus sensibilidades han afectado varios aspectos de tu vida:
¿Cuánto han afectado sus sensibilidades? 0 = nada
5=moderadamente
10 = severamente
Q68 Tu dieta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q69 Tu habilidad para trabajar o ir a la escuela 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q70 Cómo amueblas tu hogar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q71 Su elección de de ropa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q72 Su capacidad para viajar a otras
ciudades
o conducir un
automóvil
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Q73 Su elección de productos para
el cuidado personal, como jabones,
desodorantes o maquillaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q73 Su elección de productos para
el cuidado personal, como jabones,
desodorantes o maquillaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q74 Su capacidad para estar cerca
de otros y disfrutar de actividades
sociales, por ejemplo, ir a reuniones,
iglesias, restaurantes, etc. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q75
Su elección de pasatiempos o recreación
0 1 2 3
4 5 6 7 8
9 10
Q76 Su relación con su cónyuge o familia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q76 Su relación con su cónyuge o familia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q77 Su habilidad para limpiar su hogar,
hierro, cortar el césped. o realizar
otras tareas rutinarias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hierro, cortar el césped. o realizar
otras tareas rutinarias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Por favor escriba los comentarios o adiciones a continuación:
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Este test ha ea del libro: Chemical Exposures Low Levels and High Stakes 2nd Ed-min.
Apéndice C: Ambiental Exposición e Inventario de sensibilidad
Traducido del Chemical Exposures Low Levels and High Stakes 2nd Ed-min.
Apéndice C: Ambiental Exposición e Inventario de sensibilidad
Traducido del Chemical Exposures Low Levels and High Stakes 2nd Ed-min.
